今年对于我国的细胞基因治疗来说可以说是一个里程碑，随着两款CAR-T的上市，细胞基因治疗在我国肿瘤领域拉开了序幕。但细胞基因治疗的费用高昂，动辄上百万的费用让大部分患者望而却步，如何解决支付问题；同时基因治疗作为一种新的技术手段其操作过程极其复杂，药企、医院端的成本是否具备下降空间；除了血液瘤外，实体瘤相关的CAR-T产品是否具备商业化的可能，五年后我国基因治疗将会发展到一个什么样的新阶段，笔者带着这些疑问进行了粗浅的探究。
        美国商保对创新药的态度几乎是全盘纳入，CAR-T作为疗效优异的划时代产品自然也不例外。而考虑到我国的国情，虽然近年医保逐步向靶向肿瘤药倾斜，但预计在短期还无法承担如此高昂的费用，只能寄希望于商保。目前国内大部分的商保条款有注明细胞治疗不在报销范围内，但我们欣喜地看到已经有超过8家保险公司将细胞治疗纳入了报销范围，包括百万医疗险（众安尊享e生、平安e生保等）、中端医疗险（安盛智选、招商信诺）、高端医疗保险（信诚）等。附加条件一般是院外购药不报销，医院采购药物在报销范围，但因为医院考核药占比、大部分高价新药都优先选择院外DTP渠道，所以对患者来说挑选有采购CAR-T药品的医院是报销基础，这对就医选择来说增加了一层难度，但也不是无法解决。关于细胞基因治疗何时才能纳入国家医保，笔者认为在推行DRGs的背景下综合考虑疗效和成本，基因治疗需要一段比较长的时间替代现有方案纳入治疗规范，估计5年内还是以商保为主。
        以今年6月获批的复星的益凯达为例，一针价格120万，加上配套治疗手段，总费用接近200万。作为原研的美国价格更高，定价37.3万-47.5万美元，换算成人民币约为240万-307万人民币，不包括医院收取的其他治疗费用。基因治疗的成本构成主要分为两大块，一是药品成本，包括了药品的研发、生产、营销成本；二是治疗过程成本，包括患者T细胞的收集、处理、回输等，这两部分都有下降空间。基因药物的研发费用高于抗体类生物药，以药明巨诺为例，公司自2018-2021上半年累计投入的研发费用为6.17亿元，其中大部分为新上市的倍诺达的研发投入。由于倍诺达的主要技术是引进Juno的CAR-T技术，在临产前研究方面省去了探索的过程，比实际的费用要低很多。但笔者认为研发费用仍有下降空间，一方面现在各家还处在新技术平台搭建阶段，过程中包含了很多试错，必然会提升成本；相关的仪器、试剂尚未形成批量市场，基本处于类似科研机构采购的状态，量大后价格有较大下降空间；人才方面现在较为稀缺，基本以海归、外企跳槽的人员为主，人员开支较大，后续国内企业具备自我造血功能后有一定的下降空间。治疗过程的成本主要发生在医疗机构和运输端，同样医院对于新技术也有一个学习的过程，初期的人员成本较高，同时冷链运输成本基本由患者一人承担，产业链形成后可多个患者分摊运输费用，也能同时处理样本减少重复操作。考虑到以上环节随着技术的进步、规模放大、人员学习曲线等因素成本下降，非常粗略地估计整体费用将下降一半以上。
        从国内外已上市的产品中我们看到细胞基因疗法对血液瘤的效果非常显著，完全缓解率平均在50%左右，应答率在70%以上，甚至高达98%（传奇生物的CAR-T）。但对实体瘤方面却遇到了重重困难，9个海外CAR-T产品对实体瘤应答率在4-16%之间，远低于血液瘤的数据，没有完全缓解的病例。主要原因在于CAR-T细胞较难渗透进入实体瘤组织，同时恶劣的肿瘤抑制微环境会影响CAR-T的杀伤识别作用，针对这些问题科学家们尝试通过与改变肿瘤微环境的药物联用来解决，目前已初步取得了成效。2020年11月宾夕法尼亚大学医学院的研究团队在Nature Cancer杂志上在线发表了一项新的研究发现，将CAR-T细胞与PA